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PSICOTERAPIA ESTRATEGICA

Los siguientes son relatos de intervenciones terapéuticas de Milton Erickson. En una ocasión, llegó un matrimonio de enuréticos a la consulta porque cada vez que dormían, inevitablemente ambos se orinaban en la cama. Erickson les prescribió que durante una semana, cada noche cuando se acostaran, se orinaran a propósito en la cama y durmieran ahí toda la noche. Lo hicieron y después de esto el síntoma desapareció. En otra ocasión, un matrimonio llegó a consulta porque él no podía tener relaciones. Erickson les prescribió que la próxima noche se acostaran los dos completamente desnudos, y que ella no dejara que él la tocara, ni un pelo. A la sesión siguiente llegaron contando que no habían podido cumplir con la prescripción, y se habían curado. Este tipo de técnica psicoterapéutica es conocida como “prescripción de síntomas” o “intervención paradójica”. Si analizamos su funcionamiento, apreciamos lo siguiente:
1) El síntoma del paciente es una conducta inconsciente (sea orinarse en cama estando dormido o no poder tener una erección).
2) El afán consciente del paciente por erradicar el síntoma no lo erradica sino, muy por el contrario, contribuye a mantenerlo (como dice Watzlawick: “la solución es el problema”)
3) El terapeuta prescribe exactamente el mismo síntoma, pero el cliente esta vez lo llevará a cabo de manera consciente e intencional.
4) Esto produce la cura.

El síntoma como comunicación analógica

La escuela sistémica de Palo Alto distingue la comunicación digital, en la que la relación entre signo y significado es meramente consensuada, como ocurre en el contenido del lenguaje verbal; de la comunicación analógica, más primitiva, donde el signo funciona por analogía (parecido) con el significado, como cuando se dibuja lo que se quiere referir, o donde signo y significado son indistinguibles, como ocurre en algunas formas de comunicación no verbal (expresiones faciales, tono de voz, algunos gestos).
La escuela sistémica sostiene que el síntoma psicológico puede funcionar como comunicación analógica. Así, por ejemplo, si un sujeto, llamémosle Juan, va en avión, y el individuo que va sentado al lado le habla, si Juan no quiere conversar con su interlocutor, tiene varias opciones:

1.- Decirle expresamente que no quiere conversar. Esta opción tiene el inconveniente de poder ser considerada “mala educación”, o hacer sentir mal al interlocutor.

2.- Decirle que tiene un dolor de cabeza, y que lo disculpe, pues no se siente en condiciones de conversar. Esta opción parece mucho más adecuada, pero puede aún tener un inconveniente, para algunas personas. Aunque se soluciona el problema interpersonal, Juan puede sentirse incómodo o culpable de tener que mentir.

3.- Sentir realmente un dolor de cabeza. En este caso, Juan realmente “se sentirá” incapacitado de conversar en ese momento, y pedirá excusas por ello al interlocutor. Así, mediante una suerte de autoengaño no se siente mintiendo, el síntoma es inconscientemente inducido y cumple su rol en la situación.

Jay Haley señala también que el síntoma puede funcionar como metáfora de algo que la persona no se atreva a expresar verbalmente: una persona puede “sentir náuseas” o “dolor de cabeza” para expresar así la opinión que tiene sobre quienes le rodean. Si bien ya Freud había señalado que “el síntoma es una metáfora”, en las interpretaciones freudianas por lo general tal metáfora era referida a una situación pasada. Así, a una mujer a quien se le había paralizado la mejilla, Freud le interpretaba que lo que su marido le dijo (un insulto) fue “como una cachetada” para ella. Este tipo de interpretación freudiana en algunos casos suprime el síntoma, en mi opinión no necesariamente porque el paciente desde un comienzo haya sintomatizado para expresar exactamente lo que la interpretación dice, sino porque tal interpretación da un orden al síntoma, un significado, lo liga a algo, lo que da al paciente la impresión de comprender mejor su problema, y le produce alivio. Y más aún, le permite al paciente “tener derecho a decir” su problema. Si bien es el terapeuta quien le da a entender que le comprende, el paciente se siente mejor de poder ser comprendido en lo que no se atrevía a decir, y de que esto sea ahora verbalizado; en este caso, el hecho de que la persona se sintió muy mal de ser insultada por su marido, lo que probablemente en efecto tuvo que ver con tal somatización.
Ahora bien, para la escuela sistémica el síntoma por lo general cumple una función en las relaciones interpersonales actuales del paciente, y es por eso que se mantiene (círculo vicioso), en este sentido, es una metáfora referida al presente.
Jay Haley pone el siguiente ejemplo. Supongamos que un hombre tiene el temor de morir de un ataque al corazón. Varios médicos le han dicho ya que tal temor no tiene una causa orgánica fundada, sin embargo el temor persiste. El médico toma la analogía del paciente como una afirmación digital, y entonces da una respuesta digital: “su corazón está sano”. Haley señala que en este caso es necesario cambiar el estilo de comunicación del paciente. Un terapeuta podría entender el síntoma como una analogía, y tratará de que el paciente hable más sobre el tema, para ver aspectos de la vida del paciente asociados al problema. El tipo de analogía sobre el que se interesará dependerá de la escuela del terapeuta. El terapeuta psicoanalítico y el conductual se interesarán ambos por la causa del problema en el pasado, si bien diferirán en su modo de intervenir. Si el paciente dice: “El temor empezó cuando hace unos años mi hermano murió porque se le detuvo el corazón”, ambos terapeutas se interesarán mucho por eso. El psicoanalista probablemente hará interpretaciones acerca del tipo de vínculo del paciente con su hermano. El terapeuta conductual verá en el síntoma una angustia condicionada a extinguir, mediante procedimientos de exposición in vivo u otros.
Haley señala que, por su parte, un terapeuta familiar directivo considerará que el temor del paciente guarda analogía con una situación actual. Le preguntará por sus vínculos actuales con las personas de su familia, de su trabajo, etc. Probablemente citará a la esposa del paciente para observar la relación entre ambos y ver qué rol cumple el síntoma ahí. Puede, por ejemplo, observar que cuando el paciente habla de sus éxitos la esposa se “deprime”, mientras que cuando habla de su supuesto problema al corazón, ella se anima. Este tipo de situación es típica de familias de pacientes con trastornos psiquiátricos graves como la esquizofrenia o el trastorno límite. El terapeuta elaborará entonces la hipótesis de que el síntoma sirve como estabilizador del matrimonio, y se interesará por otros vínculos interpersonales del paciente y el rol del síntoma en ellos. Usualmente un temor como este organizará toda la vida social del cliente: los niños no deben desordenar, pues eso afectará al padre, los viajes dependen de cómo se sienta el padre, y también su tipo de empleo y su asistencia o no a él. Con frecuencia el problema es a la vez el principal motivo de discusiones y la principal solución de los conflictos del matrimonio. Las relaciones sexuales deben mantenerse cuando el marido se sienta bien, así, el problema del corazón es muy útil para “resolver” los conflictos sexuales de la pareja. Además, discuten por la mañana: el marido dice que no puede ir al trabajo pues podría venirle un ataque, ella dice que vaya o perderá el empleo. Usualmente los días que el marido se queda en casa por su problema al corazón coincidirán con los que siente que su esposa podría sentirse sola en casa, y la acompaña.

El cambio terapéutico.

Sea cual fuere la escuela del terapeuta, la definición del cambio exitoso implicará que el paciente deje de lado la metáfora del corazón. Algunos terapeutas no le dirán digitalmente al paciente que a su corazón no le pasa nada, pero el modo de su trato con él sobre el problema metacomunicará que su corazón está bien. Es importante señalar que este tipo de encuadre pondrá de manifiesto que, aunque el terapeuta hable del temor del paciente como si se refiriera a un problema cardíaco real, en realidad está claro que es un conflicto sólo psicológico.
Para este tipo de síntoma analógico hay dos enfoques que, si son bien usados, suelen ser exitosos. El primero considera el síntoma como un problema personal del paciente. El segundo, como un problema interpersonal.
El primer enfoque es una intervención paradójica, que consiste en que el terapeuta considere la metáfora del corazón en sentido literal, es decir, que lo considere como si en realidad se tratara de un riesgo cardíaco. Son exponentes de este enfoque Victor Frankl y Stampfl. La técnica consiste en decirle al paciente no sólo que morirá del corazón, sino que debe caer muerto ahí mismo. Usado de modo inadecuado, este enfoque convence al paciente de no ir más a semejante tratamiento; bien usado lleva a la desaparición del síntoma. Para su utilización correcta es fundamental que se haya establecido una relación de confianza con el paciente, en donde el terapeuta está de parte del individuo y desea ayudarlo. Primero se le comunica al sujeto que su corazón funciona bien. Luego, se le pide que caiga muerto allí mismo, fulminado por un ataque cardíaco. Aquí la analogía se toma en sentido literal; como su corazón fallará, debe hacerlo ahora mismo. El paciente recibe la comunicación del paciente no como metáfora sobre otra cosa, sino como formulación digital sobre su corazón. Son necesarios los dos pasos: decirle que su corazón funciona bien, y pedirle que caiga muerto ya mismo. Cuando el procedimiento tiene éxito, el sujeto abandona la analogía del corazón, con frecuencia riendo de algún aspecto del proceso. Esto debe repetirse cada vez que surja un temor respecto del corazón. Aunque este enfoque suprime el síntoma, no toma en cuenta los cambios que la desaparición de este generarán en la homeostasis familiar. Probablemente la esposa y otros tendrán al menos una inquietud temporal; incluso puede desatarse un efecto “mariposa” que culmine en el divorcio de la pareja. No se puede cambiar este tipo de comunicación sin alterar el ambiente del sujeto, con frecuencia de modo imprevisible.

La intervención ericksoniana familiar

Milton Erickson ha desarrollado un enfoque parecido al anterior, que también consiste en una aceptación literal de la metáfora, pero que incluye a la familia. Erickson hace que sea la esposa quien tome la metáfora literalmente, en lugar de hacerlo él. Usualmente, ante una situación como esta, la esposa cree a los médicos que dicen que su marido no tiene ningún problema “real” del corazón, pero también reacciona ante su marido como si el problema real existiese. Ella oscila entre condenar el autoengaño de su marido y compadecerlo un segundo después por su corazón. Este tipo de oscilación es también frecuente en familias de pacientes con graves trastornos psiquiátricos.
Erickson establece un vínculo de confianza con ambos cónyuges, paso necesario para este enfoque, y ayuda a la esposa en relación con los problemas de ella que son evitados mediante la analogía del corazón de su marido. Una vez que ella está preparada para que el marido deje el síntoma, Erickson le pide incitar al marido a que muera de un ataque cardíaco. Ella puede hacer esto de manera verbal o no verbal, o puede reaccionar a las quejas de su marido llamando a una ambulancia. Erickson ha llevado a cabo una técnica aún más eficaz: hacer que la esposa recorra lugares de servicios fúnebres y, cuando el marido hable de su corazón, ella calladamente reparta los folletos de empresas funerarias en la casa. Este procedimiento acaba con el problema muy pronto. Que “resuelva” el problema quiere decir que el marido abandona la metáfora del corazón, y entonces ahora la pareja debe encontrar otras formas para comunicarse en todas las áreas en que la analogía del corazón antes servía. Se ha provocado la inestabilidad del sistema familiar. Inestabilidad aquí significa crisis, los terapeutas sistémicos inducen crisis en las familias que llevan al crecimiento de los sujetos, y a encontrar nuevas y más variadas formas de comunicación familiar. La crisis es lo que ha sido evitado con el síntoma, y la familia se encontraba estancada en formas muy escasas y rígidas (patógenas) de comunicación.
Podría pensarse que el esposo cambiará su ataque cardíaco por otra metáfora similar que cumpla el mismo rol, como por ejemplo un dolor de estómago, pero tal cosa no se da en la práctica. La alianza entre el terapeuta y la esposa induce un cambio en la metáfora del corazón pero también en la utilización de ese tipo de metáforas. Lo que por lo general se da es que el marido se enoja y utilice un lenguaje más directo en las situaciones en las que antes utilizaba el síntoma. A la vez, la esposa utiliza otra forma de comunicación además de deprimirse, y así se da un proceso de cambio del trato conyugal mutuo y enrriquecimiento en las posibilidades de comunicación.
Haley a continuación señala que este ejemplo es similar a otras formas de metáforas con dolores físicos. A la mujer con un dolor de cuello sin causa orgánica puede considerársela expresando analógicamente su opinión sobre lo que le provocan quienes viven con ella. Hay personas que se atreven a decir: “Usted me da un dolor de cabeza” sin necesidad de sentir tal dolor. Otras no se atreven a ser tan directas y lo expresan analógicamente. En la terapia puede enseñársele a los pacientes que usan el dolor de cabeza a decir que les duele la cabeza aunque en realidad no sea así, de modo que la verbalización cumple la función que antes cumplía el síntoma. En estos casos los pacientes suelen finalmente abandonar las dos metáforas: la somática y la verbal.
Haley termina señalando que, sea cual sea la escuela del clínico, él se distingue de otros estudiosos del comportamiento humano por la importancia que concede a la comunicación analógica. Con frecuencia los científicos sociales dicen que su enfoque es “blando” y procuran que sea más duro, Haley sostiene que se equivocan, que el clínico les dirá que desconocen la importancia de la comunicación analógica.

El mundo que ves es lo que tú has puesto en él, nada más. Es el testimonio de tu estado mental, es la imagen externa de tu estado interno. Tal como un hombre piensa, así percibe. Por tanto, no intentes cambiar el mundo, opta por cambiar tu manera de pensar en él.

(...Anónimo...)


Estas magistrales palabras fueron escritas hace poco por una terapeuta en una sesión de psicoterapia grupal, en la pizarra que había en la sala. Ella preguntó a todos su opinión. Uno de los comentarios que hizo un paciente, me conmovió:

“Ahora, cuando me siento mal, AL TIRO ME FIJO EN ALGO, puede ser cualquier “tontera”, lo rico que está el pan, los ladridos de mi perra... Y me dura la nada.”

TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA

En la foto, Aaron Beck (izq) y Albert Ellis (der).

Aspectos Básicos y Centrales de los ABC DE la Terapia racional-emotiva

La terapia racional-emotiva es un tratamiento cognitivo-conductual, semejante a la terapia cognitiva de Beck (1985), y con varias cosas en común también con la PNL (Programación Neuro-Lingüística). Desarrollaré aquí sus ideas centrales. Albert Ellis, su creador, (1985) escribe: “la terapia racional-emotiva mantiene que los humanos son criaturas con un propósito, es decir, llevan consigo metas generales y específicas (G, es decir, goals). Casi siempre sus metas básicas son:
1) permanecer vivo y
2) ser razonablemente feliz mientras se esté vivo”.
Cuando algunas de estas metas (que pueden ser metas rígidas y absolutistas (irracionales) o metas adecuadas y conducentes al crecimiento personal (racionales) no son cumplidas, las personas llegan a psicoterapia planteando:

A (Activating). Antecedentes, acontecimientos activadores, experiencias activantes, actividades o agentes con los que la gente tiene problemas.

C (Consequences). Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas de esos problemas.

La gente tiende a creer que A causa C, pero Ellis (1973, 1985) nos ha mostrado que A causa B, y sólo entonces B causa C. Así, la secuencia es:

A (Activating). Antecedentes, acontecimientos activadores, experiencias activantes, actividades o agentes con los que la gente tiene problemas.

B (Beliefs). Creencias racionales (rB: rational beliefs) o irracionales (iB: irrational beliefs) sobre los hechos activadores que tienden a conducir a C (Consequences).

C (Consequences). Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas, sean gratificantes o perturbadoras, derivadas de B.

La terapia consiste en:

D (Disputing). Disputar creencias irracionales: detectarlas, discriminarlas de las creencias racionales y debatirlas.

E (Effective). Efectividad, significa las creencias racionales efectivas que reemplazan a las creencias irracionales de la gente, y también las emociones efectivas y las conductas funcionales efectivas que reemplazan a las emociones perturbadoras y a las conductas disfuncionales (Ellis, 1985).

Por ejemplo:

Dedo se encuentra muy perturbado porque dice que ha sido rechazado por una compañera de curso, y además sus calificaciones no van bien en el colegio. Cuenta esto a su terapeuta. Dedo dice, textualmente:

“ella se dio cuenta de que soy un pobre estúpido”.

Su terapeuta le responde: “¿y por qué dices que eres un pobre estúpido?, tú no eres un pobre estúpido, simplemente eres alguien con ciertas dificultades académicas, pero que lo puede superar”.

Al hacer esto, el terapeuta reemplazó una creencia irracional por una creencia racional. Las creencias racionales (rational Beliefs: rBs) de la terapia racional-emotiva son aquellas cogniciones, ideas y filosofías que ayudan y alientan el logro de las metas básicas o más importantes. Las creencias irracionales (irrational Beliefs: iBs) son aquellas ideas, cogniciones y filosofías que sabotean y bloquean el logro de las metas básicas o más importantes.

Dedo puede contestar: “Pero es que es imposible para mí, no puedo mejorar”. (iB desesperanza, tremendismo).

Su terapeuta puede decirle: “Imposible es una palabra muy fuerte, sin duda es posible para ti mejorar. Puede costarte, pero sin duda es posible. Además, si te cuesta, en cierta forma es mejor, así no sólo solucionarás un problema, sino que además aprenderás mejor cómo solucionar tus problemas.”

Continuando con el tema de la muchacha por quien se sintió rechazado, Dedo puede decir: “Le pedí un lápiz y ni me miró. Estoy tan avergonzado, ese día me entregaron una prueba y tuve una nota 3.” (iB: creencia de leer el pensamiento, saltar a las conclusiones).

Su terapeuta puede responder: “Dedo, seguramente estabas tan avergonzado que distorsionaste las percepciones de todas las cosas que te pasaban, probablemente a ella ni siquiera le importó qué nota hayas tenido, eres tú quien estaba muy preocupado de eso, eso no significa que a los demás les preocupara. Muchas veces, somos más duros con nosotros mismos de lo que los demás los son con nosotros. Si no te pasó el lápiz, puede haber sido porque no te escuchó, sea porque estaba preocupada de saber su nota o de cualquier otra cosa”.

Dedo responde: “Pero es que, no sé, siento que debería haberme respondido” (iB: pensamiento de “todo o nada”).

Su terapeuta le puede decir: “No es bueno tener los “debo” y los “debería ser así” muy rígidos en la vida, éstos te quitan libertad. Te propongo planteárselo así: “sería agradable que ella me hubiese respondido. Si no me respondió, puede haber sido porque estaba preocupada de otra cosa, igual como tú, yo, y todo el mundo a veces no escuchamos a personas que nos dicen algo, porque estamos preocupados de otras cosas en ese momento, y esto no quiere decir que “rechacemos”(iB: etiquetamiento) a esas personas.”

Si, después de indagar en todas las posibilidades, el terapeuta y Dedo llegan a la conclusión de que efectivamente la muchacha “no quiso oír” a Dedo (es poco frecuente que se llegue a esta conclusión), el terapeuta puede decir: “Bueno, aunque ella te haya oído y no haya querido prestarte atención, igualmente puede haber sido porque estaba haciendo algo que para ella en ese momento era importante, igual como tú y yo a veces no hemos querido atender a personas porque estamos concentrados en algo, y eso no quiere decir necesariamente que “rechacemos” a esas personas.

Situándonos en una situación (A: acontecimiento) aún más desfavorable, si se llega a la inevitable conclusión de que la muchacha no quiso prestar atención a Dedo porque no se sintió cómoda en su presencia o no le pareció interesante conversar con él en ese momento, el terapeuta puede decir: “Bueno, si ella no se sintió cómoda eso no quiere decir que la próxima vez que le hables no se vaya a sentir cómoda, y mucho menos aún quiere decir que ninguna de las veces que le hables ella se va a sentir cómoda. Si todos esperásemos que apenas le hablemos a alguien que nos gusta, siempre necesitamos obtener una respuesta positiva (iB: generalización excesiva, pensamiento “todo o nada”), no existirían las conquistas ni los procesos de galanteo. Además, en última instancia, si no eres bien recibido por ella eso no necesariamente habla acerca de ti, también (o a veces, más bien) habla de ella: ella puede estar refugiándose haciéndose la chica guapa o inaccesible, y eso puede ser por inseguridad de ella. Más aún, sea por la razón que sea, si no puedes acceder a ella eso no implica que sea un motivo para auto-evaluarte (positiva o negativamente), porque hasta ahora esta excesiva auto-evaluación te está haciendo mal. Más bien lo adecuado de hacer es, yo diría, aceptar las cosas como son, aprender algo de la situación y dirigirte a otra chica que te pueda interesar. Si una chica no te recibe bien, suponiendo que es así realmente y no es porque tú estás exagerando una actitud de ella que te pareció “rechazo” y/o porque ella se sintió incómoda en ese momento pero la próxima vez tendrá (o, quizá, ya tiene) interés en conversar contigo y/o porque ella es insegura y necesita ser la chica bonita inaccesible, si la razón no fuera nada de esto y en verdad ella no estuviese interesada en ti, eso de ninguna manera "significa" que otras chicas no van a estar interesadas en ti. Además, si te está yendo mal en dos áreas de tu vida en este momento (en el estudio y con una chica), esto de ningún modo quiere decir que te está yendo mal en todas las áreas de tu vida en este momento (iB: generalización excesiva), como puedes ver por la buena relación que tienes con tus padres, con tus amigos, el hecho de que tienes una bella casa de tu familia, etc.” Aquí el terapeuta puede revisar aspecto por aspecto de la vida de Dedo, preguntándole a él, para que él vea que las cosas van bien en muchos otros aspectos de su vida. “Además, que tengas estos dos problemas ahora no quiere decir que no los vas a superar, sin duda puedes superarlos y en eso vamos a trabajar aquí”.

CASO CLÍNICO DE REESTRUCTURACIÓN FAMILIAR

El siguiente es el breve relato de un caso clínico real. Un adolescente al que llamaremos Pulgarcito es llevado a psicoterapia por su madre. Pulgarcito se corta los brazos y roba, además de tener una intensa angustia. Su aspecto y su conducta son muy parecidos a los de su madre, se ve bastante femenino. Se le diagnostica un trastorno límite. En la terapia tanto su madre como pulgarcito critican su papá, que no vive con ellos. Luego, la madre habla a solas con el terapeuta, le cuenta que ella está muy angustiada, se ve de hecho muy agitada. Dice se preocupa y sufre mucho por su hijo. El terapeuta se formula una hipótesis sistémica, y la verifica en base a lo observado. Le plantea a la madre que seguramente, aunque Pulgar estuviera bien, ella seguiría igual de angustiada. Esto sugiere a la madre que la angustia de ella no es causada por la situación de su hijo. Al cabo de algunas sesiones, se decide realizar una reestructuración de la familia: Pulgarcito deja de vivir con su madre y va a vivir con sus abuelos paternos, con los que hasta entonces mantenía una relación cordial aunque distante. Esto favorece también un acercamiento entre el chico y su padre, que hasta ese momento no existía. Después de algunas semanas el chico está bastante mejor, ya no siente angustia, aunque le ha costado el cambio. Los terapeutas lo animan a seguir viviendo con sus abuelos, aunque le cueste, pues eso favorecerá su mejoría. Se junta con su madre una vez a la semana, y habla por teléfono con ella algunos días. Después de un breve tiempo, la madre acude nuevamente a hablar con el terapeuta a solas. Le dice que está muy angustiada por la situación nueva, y por su hijo. El terapeuta le dice: ¿Te das cuenta? Y le recuerda que la primera sesión él le anticipó que su angustia no era causada por la situación de pulgarcito, pues hoy él está mejor, y ella sigue angustiada. La madre se da cuenta de esto y asiente en que el tratamiento continúe. Después de un tiempo, Pulgarcito está mucho mejor, y se le da de alta. Se deja en manos de la familia el que él vuelva o no a vivir con la madre, ellos ya conocen la situación conflictiva pasada y han aprendido a manejarla.
El primer comentario que haré es el siguiente: esta es una de esa situaciones en que los psicofármacos, por sí solos, no habrían solucionado el problema. Podría habérsele dado antidepresivos a Pulgarcito y/o a su madre, y estos podrían haberles subido el ánimo, pero probablemente no habrían cambiado la relación simbiótica y patógena que ambos tenían. La madre tenía una angustia intensa, para manejar la cual acudía a su hijo, necesitaba sentirse querida por él. Pero ella no podría soportar saber que “usaba” a su hijo así, entonces inconscientemente había cambiado la forma de ver la situación, dándole la explicación de que el que su hijo estuviera mal era la causa de que ella sufriera. En realidad, la angustia de Pulgarcito era en gran medida un efecto de que su madre estaba muy “pegoteada” con él, y ella estaba muy angustiada. Ella bañaba a su hijo aún hasta entrada la adolescencia. Los comportamientos de Pulgarcito y de ella eran muy similares en un mismo momento, también sus emociones. Obsérvese que aquí el terapeuta sistémico consideró el inconsciente, y de una manera bastante más amplia y útil que mucho psicoanalistas, que se quedan en las meras “interpretaciones”. Aquí la madre hacía algo inconscientemente con el objetivo de disminuir su angustia, e inconscientemente le había dado a lo que hacía una explicación diferente, más tolerable para ella. El darle a conocer la hipótesis sistémica (cambio en la puntuación de la secuencia de hechos) y la reestructuración familiar resultaron necesarias.

IMAGINANDO UNA TERAPIA: PNLIANDO

La Programación Neuro-lingüística es un enfoque terapéutico que integra técnicas verbales para ampliar el modelo del mundo del cliente con técnicas psicodramáticas, de imaginería, intervenciones paradójicas y otras. Tanto los terapeutas cognitivo-conductuales como los de la Programación Neuro-lingüística trabajan sobre la base de que entre el paciente y el mundo existe una representación creada por el cliente acerca del mundo, y que mediante la modificación de esta representación pueden lograrse grandes cambios en la experiencia, afectos y conductas del paciente, que le permitirán un mayor número de alternativas para solucionar sus problemas.
A continuación ilustramos el uso de algunas de estas técnicas integradas en beneficio del cliente. Supongamos que un joven de unos 16 años llega a la consulta.

Al principio el terapeuta conversa algunas cosas introductorias para conocer mejor al cliente, su nombre, la cantidad de hermanos que tiene, con quién vive, etcétera. Es recomendable también que le pregunte qué cosas le gusta hacer, sus pasatiempos, para establecer un vínculo afectivo y la confianza necesaria en la sesión. Por lo común los clientes no entran de lleno a su problema en la terapia. El siguiente es un ejemplo inventado de psicoterapia, obviaremos las conversaciones preliminares. Los teóricos de la PNL recomiendan que el terapeuta pregunte al cliente directamente:

T: Andrés, cuéntame ¿cuál es la razón que te trae aquí?

C: Mi problema es que las personas me molestan.

Nota para el lector: Falta índice referencial para el término “personas” ¿qué personas? El verbo “molestar” no está especificado ¿molestar de qué manera? Hay una mala formación semántica de causa-efecto: “las personas me molestan”sugiere que las personas hacen cosas que provocan que Andrés se moleste como la única reacción posible frente a ellos. El terapeuta prefiere pedir el índice referencial de “personas”

T: ¿Qué personas específicamente te molestan?

C: La gente de mi edad.

(Generalización).

T: ¿Toda la gente de tu edad?

C: Bueno, no todos, pero la mayoría.

Nota: Falta índice referencial para “la mayoría” ¿Quiénes son la mayoría?

T: ¿La mayoría de la gente que tiene tu edad te molesta?

C: O sea, los que me conocen.

(Generalización)

T: ¿Todos los que te conocen?

C: La mayoría de los que me conocen me han molestado.

T: Ahá, o sea que la mayoría de las personas de tu edad que conoces te han molestado. Ahora, cuéntame ¿cuál es el problema para tí en esto?

C: Es que no me gusta que me molesten

T: ¿Les has dicho que te molesta?

C: Ellos saben que me molesta

(Leer el pensamiento)

T: ¿Cómo sabes que ellos saben que te molesta si no se los has dicho?

C: Es que si se los digo van a molestarme más todavía

(Adivinar el futuro, adivinar la reacción de los demás, suposición no comprobada que mantiene el problema)

T: ¿Cómo sabes que si se los dices van a molestarte más?

C: Porque eso es lo que hacen.

Nota: El verbo “hacen” (molestar más todavía) no está suficientemente especificado ¿quiénes hacen eso, cuándo y con quién? Para no preguntar todas estas cosas a la vez, el terapeuta prefiere comenzar por pedir la especificación de quiénes hacen eso.

T: ¿Quiénes hacen eso?

C: Juan, Pedro y Francisca.

T: ¿Cuándo hacen eso y con quién?

C: Les gusta decir chistes pesados.

T: ¿A quién le dicen chistes pesados?

C: A todos.

T: ¿Estás seguro que a TODAS las personas?

C: O sea, a la mayoría de las personas les dicen cosas pesadas a veces.

Nota: Falta índice referencial para “personas” ¿a cuáles personas? Y “cosas pesadas” ¿cuáles cosas pesadas? Falta también índice referencial para “a veces” ¿cuáles veces?

T: Y si a la mayoría de las personas les dicen cosas pesadas ¿por qué te sientes tan mal de que te las digan a tí?

C: Bueno, es que a las personas que molestan es porque se dejan.

T: ¿Y qué significa para tí ser una persona que se deja que la molesten?

C: Que soy tonto.

(Etiquetamiento)

T: Andrés ¿hay algún ramo en el que te vaya bien en el colegio?

C: Sí, en algunos sí.

T: Andrés, creo que decir “soy tonto” no es enrriquecedor, sobre todo si me cuentas que hay ramos en los que te va bien, porque “tonto” es una palabra muy dura, y si dices simplemente que eres así eliminas todas las experiencias de tu vida que demuestran que eres inteligente.

C: O sea, es que yo no me refiero a tonto en ese sentido, sino a poner limites.

T: ¿Entonces te refieres a que no eres tonto sino que eres un joven con algunas dificultades para poner límites?

C: Sí.

T: Bien, dime si estoy entendiendo bien... tu problema es que tienes algunas dificultades para poner límites, y no les has dicho a los chicos que te molestan que dejen de decirte chistes porque crees que ellos ya saben que te molesta y crees que si se los dices te molestarán aún más, pero aún no lo has comprobado ¿es así?

C: Sí, así es.

T: ¿Te gustaría intentar ahora un ejercicio para ensayar el poner límites?

C: Bueno.

El terapeuta le pide a Andrés que ponga una silla vacía delante de él y le diga las cosas que le diría a los jóvenes que lo molestan. Andrés lo hace.

C: Me molesta que me digan esos chistes ¡Dejen de decirme esas cosas, malditos imbéciles de mierda!

T: Bien. Ahora, siéntate en la silla de enfrente e imagina que tú eres ellos. ¿Qué te responden?

C: Me responden que no sé nada de la vida y que soy un pobre pollo.

T: Bien, díselo a Andrés.

C: Ja, ja, ja... no sabes nada de la vida, Andrés, pobre pollo.

T: Vuelve a ser Andrés. ¿Cómo te sientes de que te digan eso?

C: (Vuelve a su silla). Me hacen sentir débil, porque me dicen que soy un pollo.

(Mala formación semántica: causa-efecto “me hacen sentir débil”: otorgarle a otros una barita mágica que les da el poder sobre las emociones del cliente).

T: Andrés, quiero que repitas las palabras que te voy a decir y me digas si te hacen sentido. “Ellos me dicen que soy un pollo, pero el cómo me siento depende de mí, no de ellos”.

C: Ellos me dicen que soy un pollo, pero el cómo me siento depende de mí, no de ellos.

T: ¿Te hace sentido?

C: Sí, me hace sentir bien.

T: Bien. Ahora díselo a ellos.

C: Ustedes me dicen que soy un pollo, pero el cómo me siento depende de mí, no de ustedes.

T: Magnífico, muchacho. ¿Qué te dicen?

C: Me miran con una cara rara.

T: Eso es, no saben qué decir. ¿Cómo te sentirías diciéndoles “Ustedes me dicen que soy un pollo, pero los pollos son ustedes”?

C: Ustedes me dicen que soy un pollo, pero los pollos son ustedes. Me siento bien.

T: “Ustedes no saben nada de la vida. Yo me siento bien conmigo mismo, no me interesa lo que piense la gente como ustedes.”

C: Ustedes no saben nada de la vida. Yo me siento bien conmigo mismo, no me interesa lo que piense la gente como ustedes.

T: Bien, ¿qué te dicen?

C: Están callados.

T: Muy bien. Ahora, Andrés, quiero que ensayemos lo siguiente. Cuando te dije que hiciéramos el ejercicio, les dijiste a los muchachos “malditos imbéciles de mierda”. Me gustaría que nos imagináramos ahora que ellos te dijeron algunos chistes pero no son tan graves como para decirles “malditos imbéciles”, y que intentaras poner límites usando frases levemente más suaves. ¿Te parece?

C: Sí, me parece bien.

T: Vamos, háblale a la silla.

C: No me importa lo que digan, ustedes son personas muy poco valiosas.

T: Excelente. Ahora eres ellos. ¿Qué dices?
(Andrés va a la silla de enfrente)

C: Eres un hijito de mi mamita, con tus super zapatillas Nike.

T: Bien, ahora eres Andrés de nuevo.
(Andrés vuelve a su silla).

T: ¿Cómo te sientes en este momento?

C: Me siento débil... estoy un poco descolocado

T: Qué bien, excelente oportunidad para practicar. ¿Y cómo te sientes de sentirte débil y descolocado?
(salto a un tipo lógico superior, pregunta al cliente por los sentimientos acerca de sus sentimientos)

C: Mal, porque ellos me van a ver débil

(Adivinar la percepción de otras personas en el futuro, adivinación mediante una bola de cristal).
T: ¿Estás seguro de que ellos necesariamente van a darse cuenta de que te sentiste débil y van a verte débil?

C: No estoy seguro pero puede pasar eso.

T: Supongamos que en este momento está pasando eso ¿Cómo ves, escuchas y sientes la situación?

C: Me siento ridículo, mi valor como persona está en duda.

Nota: Supuesto subyacente: “Mi valor como persona depende de lo que Juan, Pedro y Francisca piensen”.Mala formación semántica de causa-efecto: entregar el valor propio a otros.

T: ¿Tu valor como persona está en duda porque te dijeron que eres mamita por tus super zapatillas?

C: Es que me van a decir más cosas..

T: ¿Qué más te dicen? Dítelo a tí desde la otra silla.

C: (Cambió de silla). Eres un idiota, tu peinado es un peinado de reina.

T: ¿Qué les dices tú?

C : (Vuelve a su silla). No me importa lo que digan. (se lo dice a la silla vacía. Luego, le dice al terapeuta:).Pero estoy nervioso, me tiembla la voz, no sé que más decir.

T: ¿Cuál es tu diálogo interno en este momento?

C: Que estoy perdiendo mi autoestima.

(Nota: mala formación semántica: regalar a otros la autoestima propia como obsequio de cumpleaños.)

T: Bien, todo esto es muy útil para que ensayemos cómo reaccionarás ante ellos. Ahora, repite conmigo: “Gracias por lo del peinado de reina, me encanta estar a la moda”.

C: Gracias por lo del peinado de reina, me encanta estar a la moda.

T: ¿Qué dicen?

C: Están callados.

T: Excelente, lo lograste. Ahora, para que sea más difícil, supongamos que te dicen que eres un maricón. ¿Qué les dirías?

C: Ja, ja ja...

T: ¡Te ríes!, jaja. ¿Qué cara ponen?

C: Me tiran silbidos y cosas pero ya no me dicen nada.

T: Bien. ¿Qué te parecería decirles:“Es un honor, señoritas ¿Tienen ustedes interés erótico en mí que me dicen tantos silbidos y me dicen que soy maricón?”?

C: Es un honor, señoritas ¿Tienen interés erótico en mí que me tiran tantos silbidos y me dicen que soy un maricón?

T: Muy bien.


El terapeuta puede realizar ejercicios guestálticos con el cliente en las dos siguientes sesiones de manera vicaria y preparativa. Estos ejercicios sirven para que tanto el cliente como el terapeuta vean las reacciones emocionales del paciente (en un contexto protegido), el cliente logre ver que tener tales emociones es aceptable y el terapeuta otorgue refuerzos u opiniones acerca de las actitudes que tendría el paciente en ese momento. Sirve también para que el paciente se ponga en el lugar de los chicos que lo molestan y no los perciba como tan "radicalmente distintos". Luego el terapeuta puede prescribir un ejercicio conductual: cuando se encuentre con los chicos que lo molesten, practicar el poner límites tal como lo hizo en la terapia. La práctica reiterada en la situación real de las conductas nuevas que se busca adquirir servirá para el cliente como desensibilización sistemática y extinción de los condicionamientos “Bromas-angustia” y “Bromas-pensamientos irracionales” y creación de condicionamientos “Bromas-tranquilidad” y “Bromas- capacidad para poner límites”.